COO分型与Polatuzumab的临床获益（译文）

橙色雨丝

2023年8月24日《新英格兰医学杂志》2023；389:764-766 DOI:10.1056/NEJMC22306105

Tilly等人（1月27日第1期）报告了POLARIX临床研究的结果，这是一项重要的研究，在既往未经治疗的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中，polatuzumab与利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星和泼尼松联合使用（pola-R-CHP方案）相对于利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松（R-CHOP方案）显示出显著的无进展生存获益。pola-R-CHP代表了二十多年来第一个在随机、盲法试验中实现这一目标的诱导方案，最近获得了美国食品药品监督管理局（FDA）批准。

在各项临床研究中，反复观察到polatuzumab针对DLBCL的不同亚型，即根据细胞来源（COO）定义的生发中心B细胞（GCB）或非生发中心（non-GCB，主要是活化B细胞[ABC]），具有疗效上的差异，这与预临床研究中所发现的ABC亚型DLBCL对CD79b具有依赖性的弱点相一致。我们跟据早期和后期临床试验和上市后报告，评估了polatuzumab在不同的亚型中的风险获益状况。

在POLARIX研究之前有五项涉及复发或难治性疾病的研究报告提供了令人信服的证据，证明ABC亚型比GCB亚型对包含polatuzumab的治疗方案有更好的应答（P＜0.001）。因此，与根据性别或种族划分的亚组内的可变效应大小的偶然相关性不同，细胞来源（COO）对polatuzumab疗效的影响是由先前的多项研究建立起来的，并得到POLARIX研究的证实。

2023年3月9日，美国食品药品监督管理局肿瘤药物咨询委员会会议显示，ABC亚型在POLARIX研究中受益于polatuzumab：接受pola-R-CHP的患者与接受R-CHOP的患者相比，进展、复发或死亡的风险比为0.34（95% CI 0.13至0.85），死亡的风险比为0.27（95% CI 0.06-1.26）。GCB亚型没有显著获益：接受pola-R-CHP的患者与接受R-CHOP的患者相比，进展、复发或死亡的风险比为1.18（95% CI 0.75至1.84），死亡的风险比为1.64（95%CI，0.87至3.07）。

在涉及复发或难治性疾病的GO29365 II期随机研究（polatuzumab+苯达莫司汀+利妥昔单抗对比苯达莫司汀+利妥妥昔单抗）和涉及以前未经治疗的患者的III随机对照期研究（pola-R-CHP对比R-CHOP）中，我们发现根据来源细胞的不同，polatuzumab的获益差距始终很大（疾病进展、复发或死亡的风险比相差3.8倍，死亡的风险比相差5倍，两项研究的P值均<0.001）。这些巨大的差异超越了晚期结肠癌患者中RAS突变作为对表皮生长因子受体抗体应答的生物标志物的预测作用。

这些发现表明，POLARIX研究中无进展生存的较为一般的总体获益，源自于非GCB亚型的显著获益被GCB亚型的无获益稀释了。Pola-R-CHP似乎对ABC DLBCL效果显著。相反，GCB亚型DLBCL可能更适合继续用R-CHOP治疗，特别是在采用pola-R-CHP治疗时，尽管在该方案必须使用粒细胞集落刺激因子，但发热性中性粒细胞减少症的发生率仍然较高，并且疾病进展、复发或死亡的风险比超过1，表明潜在的危害更大。

虽然POLARIX研究缺少中心病理委员会审核，在高级别B细胞淋巴瘤的鉴定中有不确定性，但是研究结果支持在非GCB亚型中使用pola-R-CHP方案。我们预计未来的研究将揭示导致polatuzumab疗效差异的机制，可能与ABC亚型特有的对CD79b的依赖性，以及MMAE载荷的功效有关。

不同细胞来源的DLBCL对polatuzumab疗效的影响，通过多项研究和两项随机对照试验得到了证实，这表明在先前未经治疗的DLBCL中，有必要采用精准医学的做法。

橙色雨丝

解读：在Polatuzumab的一线使用中，目前还存在一些争议，主要的争议点在于：既然临床研究已经证明Pola-R-CHP是一个比R-CHOP更好的方案，我们可不可以彻底的用Pola-R-CHP取代R-CHOP？显然指南中还没有这样做，R-CHOP的推荐等级还是与Pola-R-CHP一样（category 1），原因主要是Pola-R-CHP的获益不是特别的显著，从成本效益的角度上还不足以支持这种替代。但是，多项研究显示，在某些大B的亚型中，Pola-R-CHP的获益非常显著，例如ABC亚型。在做病理时，通常病理医生会根据CD10等几个抗原的表达情况将大B分为生发中心（GCB）和非生发中心（non-GCB）两类，而在非生发中心亚型中，如果免疫组化做的足够细致，或者病理医生的经验足够丰富，有时还会直接指出这是活化B细胞（ABC）亚型。根据这篇文章所整理的证据，可以说在ABC亚型或者non-GCB亚型中支持使用Pola-R-CHP方案。

看风

不需昵称 发表于 2024-03-11 13:14
我老婆是ABC亚型的，在瑞金的三线治疗中，第一次pola的效果还是看得见的。可是那时肿瘤负荷太大，第二次就看不出效果了。要是当初在上肿时，主治给的方案中加上pola就不是这种结局了——那是肿瘤只有1公分，可惜主治当时对pola有偏见。恨就恨当时没选瑞金。

继续三线方案？

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高大拿

学习了。我这种生发中心的大B还是用便宜的r-chop方案。

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不需昵称

我老婆是ABC亚型的，在瑞金的三线治疗中，第一次pola的效果还是看得见的。可是那时肿瘤负荷太大，第二次就看不出效果了。要是当初在上肿时，主治给的方案中加上pola就不是这种结局了——那是肿瘤只有1公分，可惜主治当时对pola有偏见。恨就恨当时没选瑞金。

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Passing

看来pola在非生发中心的弥漫大b有奇效呀？那么想问下大神，原发纵膈大b到底是生发中心的还是非生发中心的呢？pola-r-chp这个方案，在纵膈大b里面的表现又怎样呢？

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橙色雨丝

Passing 发表于 2024-3-11 13:29
看来pola在非生发中心的弥漫大b有奇效呀？那么想问下大神，原发纵膈大b到底是生发中心的还是非生发中心的呢 ...

POLARIX研究是排除了原发纵膈大B的，因为不确定POLA-R-CHP能够比DA-EPOCH-R有更好的疗效，而且这种类型可能对CD79b也没有依赖性，如果入组这样的患者可能无法通过伦理审查。

Passing

橙色雨丝 发表于 2024-03-11 13:35
POLARIX研究是排除了原发纵膈大B的，因为不确定POLA-R-CHP能够比DA-EPOCH-R有更好的疗效，而且这种类型可能对CD79b也没有依赖性，如果入组这样的患者可能无法通过伦理审查。

明白了，一开始我医生还让我用pola来着，但是碍于经济毒性，还是用了rchop。那么雨丝大神，想问下您，纵膈大b，到底是生发中心的还是非生发中心的呢？我看科普文章说是生发中心的，但是我看好多病友包括我本人的病理，都说是非生发中心的

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橙色雨丝

Passing 发表于 2024-3-11 14:03
明白了，一开始我医生还让我用pola来着，但是碍于经济毒性，还是用了rchop。那么雨丝大神，想问下您，纵 ...

目前的COO分型，主要看一个CD10，在原发纵膈大B中，大约20%是CD10+，其余CD10-，所以，你可以说大部分是非生发中心的，但是这并不重要，原发纵膈大B是一个独特的分型，其基因表达谱更接近于霍奇金淋巴瘤而不是原发性弥漫大B细胞淋巴瘤。

Passing

橙色雨丝 发表于 2024-03-11 14:08
目前的COO分型，主要看一个CD10，在原发纵膈大B中，大约20%是CD10+，其余CD10-，所以，你可以说大部分是非生发中心的，但是这并不重要，原发纵膈大B是一个独特的分型，其基因表达谱更接近于霍奇金淋巴瘤而不是原发性弥漫大B细胞淋巴瘤。

明白了，谢谢您的解答雨丝大神

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山东青岛-Tom

Passing 发表于 2024-03-11 14:03
明白了，一开始我医生还让我用pola来着，但是碍于经济毒性，还是用了rchop。那么雨丝大神，想问下您，纵膈大b，到底是生发中心的还是非生发中心的呢？我看科普文章说是生发中心的，但是我看好多病友包括我本人的病理，都说是非生发中心的

你是中肿治疗是吧？

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常春藤2027

又见大神新知识贴，辛苦了

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安，释然

专业！！

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看风 发表于 2024-03-11 23:04
继续三线方案？

三线时人没坚持到第三个疗程

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林林33

是不是说生发中心的用pola可能还没有原始的rchp效果好

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qianqian007

是不是基因检测cd79b+的Abc型弥漫大b才能从pola方案获益？

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橙色雨丝

qianqian007 发表于 2024-3-12 14:55
是不是基因检测cd79b+的Abc型弥漫大b才能从pola方案获益？

不需要做检测。

qianqian007

雨丝大大，帮看下我妈是不是abc型，我们已做了两次奥布替尼+利妥昔+来那度胺的治疗，3疗主治说要R+minichop+奥布@橙色雨丝

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橙色雨丝

qianqian007 发表于 2024-3-12 15:18
雨丝大大，帮看下我妈是不是abc型，我们已做了两次奥布替尼+利妥昔+来那度胺的治疗，3疗主治说要R+minichop ...

这个免疫组化只有一个Ki67，连是不是淋巴瘤都无法确定。

qianqian007

抱歉，搞错了@橙色雨丝

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