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女性,73岁,高级别B细胞淋巴瘤复发病例分析

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一生平安

发表于 2020-9-3 11:35:38 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2020年7月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,73岁
2018.12自摸右腹包块,肠镜检查,无锡市第二人民医院病理诊断:(盲肠)考虑弥漫大B细胞淋巴瘤,生发中心。免疫组化:BCL2(-),BCL6(+),CD5(-),CD10(+),CD3ϵ(-),CD20(+),CD21(-),
CD23(-),CD43(少量+),Pax5(+),CK LMW(-),CK pan(-),CyclinD1(-),Ki67(+95%),Mum1(-),EBER(-)。FISH:BCL2、BCL6、MYC基因检测均阴性。
2019.1.7大学附属医院行PET/CT:回盲部软组织肿块FDG代谢异常增高,符合淋巴瘤表现(大小约6.7*5.0*4.5cm,SUVmax40.37);腹、盆腔内数枚肿大淋巴结FDG代谢异常增高(较大者直径约1.2cm,SUVmax25.89);右侧基底节区腔梗灶;老年脑;左侧额窦气化不良;(轻度)食管炎;肝脏多发囊肿;左侧肾上腺结节FDG代谢增高,考虑腺瘤可能,建议超声随访;宫颈钙化灶;痔疮可能,建议必要时直肠指检;脊椎退行性病变;左侧股骨头内高密度致密影不伴FDG代谢异常增高,考虑良性;右侧臀部皮下钙化灶。II期A组,IPI评分2分。
2019.1.10骨髓细胞学:未见淋巴瘤细胞浸润。IGH/K/重排阴性。白血病免疫分型:无幼稚细胞。查血示:白细胞计数6.72*10^9/L,血红蛋白116g/L,血小板计数154*10*9/L,红细胞沉降率25mm/H↑,淋巴细胞亚群:辅助T细胞(CD3+CD4+)57.70%↑,细胞毒T细胞(CD3+CD8+)13.70%↓,(CD4+/CD8+)4.21↑;尿潜血阳性+↑;白蛋白34.9g/L↓,乳酸脱氢酶459U/L↑,a-L-岩藻糖苷酶9U/L↓,抗核抗体(IIF)阳性1:40;自身免疫性肝炎抗体、抗ENA抗体、EB病毒抗体分型、EB病毒衣壳抗原IgG抗体无异常。EB病毒核心抗原IgC抗体大于600.00U/m1↑;巨细胞病毒抗体-IgG阳性+↑;单纯疱疹病毒I型抗体-IgG阳性+↑。
2019.1.11、2.19予以1-2周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1.0gd1、d15+长春地辛4mgd1+脂质体阿霉素20mgd1、 d15+甲泼尼龙40mg d1-5+甲泼尼龙40mg d15-17)治疗。心电图示:窦性心动过速,ST段改变(压低)。
2019.2.26北京周小鸽病理会诊:(盲肠)非霍奇金B细胞淋巴瘤,高级别倾向非特殊类型。
2019.4.16高子芬病理:高级别B细胞淋巴瘤,非特指型。
2019.3.29、5.8予以3-4周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。后骨髓抑制,予以刺激骨髓造血、亚胺培南和替考拉宁抗感染治疗。
2019.5.28行PET/CT:回肠末端管壁略增厚伴FDG代谢增高(SUVmax6.7),考虑该处为肠道生理性摄取可能更大;左肺斜裂胸膜增厚;双侧乳腺增生;肝脏多发囊肿;左侧肾上腺轻度增生;脊椎退行性改变。
2019.6.12、7.19予以5-6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2019.9.11、11.1予以7-8周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。其中9.16、11.6予以2次腰穿鞘注,脑脊液常规及生化无异常。后进入临床随访阶段。
2020.3.22予以1次单美600mg治疗。
6.24附属医院行PET/CT:升结肠近回盲部局部肠壁增厚伴FDG代谢异常增高(SUVmax33.8),考虑淋巴瘤复发可能性大;降结肠肠壁局灶性FDG代谢增高灶,建议肠镜随诊(SUVmax4.8);双肺微小结节灶FDG代谢未见异常增高,建议随诊;右肺下叶背段斑片影FDG代谢稍增高,考虑炎性改变;双侧胸膜增厚;双侧乳腺增生,建议B超或钼靶随诊;纵隔食管旁小淋巴结FDG代谢轻度增高(SUVmax3.1),建议随诊;肝脏多发囊肿;左侧肾上腺增生;脊椎退行性改变。
7.9市人民医院病理诊断:(回肠末端回盲瓣盲肠)黏膜慢性炎。

疑问
1.请主任看看,现在无法取到病理,需要开刀取病理吗,病理类型会转变吗?会不会有炎症可能?(病人体质还可以,前期用药有些间质肺炎和心冠病)
2.靶向和二代基因测序需要做吗?如何做?
3.如果不需要开刀,用什么方案化疗比较好,后期需要做CART吗?CART建议在哪里做?

答复
1、肠镜活检取病理,如涉及部位较深,如肌层,则需要深部活检。如取到病理,需要二代测序及染CART靶点。
2、如肠镜扔取不到病理,可 给予消炎治疗,2周-1月后复查腹部CT,看有无变化,如影像学高度支持复发,必要时可手术取病理。
3、患者如果复发,则为早期复发,R-EPOCH,R-GDP,R-DIE等扔可试用,效果不好,及时更换,必要时加靶向药,如伊布替尼,BCL-2抑制剂等联合化疗,有测序结果针对性选药。
4、化疗效果好,自体移植+CART,效果不太好,减瘤后CART。
5、结束治疗后靶向药维持治疗,伊布替尼来那度胺,BCL-2抑制剂等。
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