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男性,43岁,伯基特淋巴瘤八疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-8-6 10:59:37 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
本帖最后由 之家服务中心 于 2020-8-6 11:00 编辑

代问诊2020年5月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,43岁
2019.6于附二行胸部CT:纵隔占位,淋巴瘤可能;双肺散在多发小结节,性质待定;两肺散在炎症。
2019.6.25于省胸科医院行支气管镜示:纵隔肿物,气管左右主支气管狭窄。纵隔穿刺病理诊断:(左主)淋巴组织增生性改变,以B淋巴细胞增生为主;2019.7.22上肿病理会诊:高度怀疑B细胞非霍奇金淋巴瘤,免疫组化:CK-,LCA+,CD20+,CD79a+,CD3-,Ki-67约70%+。
2019.7.10上海市肺科医院行左颈部淋巴结穿刺,细胞学示:见异型细胞,倾向恶性,建议组织学检查。7.26上肿李小秋病理诊断:(左颈部)伯基特淋巴瘤,免疫组化:CD20+,PAX-5+,CD10+,BCL-6+,BCL-2-,MUM-1-,MYC(80~90%+),P53约50%+,CD3-,CD5-,TdT-,CD21-,Ki-67约95%。FISH:BCL-2、BCL-6无基因易位,C-MYC基因易位。II A期。
2019.7.26省肿瘤医院入院查体,乙肝二对半阳性,β2微球蛋白1655.698 ug/L,糖类抗原89 U/mL。骨髓细胞学:未见明显异常;骨髓流式:各群细胞比例大致正常,粒细胞分化成熟,未见明显增生的幼稚细胞群,未见淋巴细胞比例增多及表现异常;骨髓病理:免疫组化未见明显淋巴细胞增多。
2019.7.26、7.29分别给予CTX 0.6g诱导化疗。
2019.8.1颈胸腹CT:病变稍有缩小;两肺少许炎性病变;心包少量积液;颈部、腹部未检出明确病变。
2019.8.3予以第一疗程CHOP方案治疗,PLD 50mg d1+VDS 4mg d1+PDN 0.1 d1-5。
2019.8.28给予R-HyperCVAD方案A方案治疗,利妥昔单抗600mg d1+CTX 0.4 q12h d2-4+VCR 2mg d5、d12+PLD 50mg d5+DXM 40mg d2-5、12-15,并行腰穿鞘注Ara-c 75mg治疗。脑脊液细胞学:未找见肿瘤细胞。
2019.9.26给予R-HyperCVAD方案B方案治疗,利妥昔单抗600mg d1+MTX 1.4g d2+Ara-c 3g q12h d3,2g q12h d4,并行腰穿鞘注阿糖胞苷75mg+地塞米松5mg,脑脊液细胞学未找见肿瘤细胞。化疗后复查胸部CT:纵隔病变较前缓解;两肺感染进展,双侧胸腔少量积液;脂肪肝较前缓解。后给予亚胺培南/西司他丁、比阿培南、利奈唑胺、卡泊芬净、伏立康唑抗感染治疗。
2019.10.29心电图:窦性心律,房性早搏2个,2个单发房早,心率变异性低于正常范围。胸部CT:纵隔多发结节较前稍饱满;双肺炎性病变较前部分吸收。
2019.11.12予以R-HyperCVAD方案A方案治疗,利妥昔单抗600mg d1+CTX 0.3 q12h d2-4+VCR 2mg D5、12+PLD 40mg d5+DXM 20mg d2-5、12-15,鞘内注射Ara-c 75mg。
2019.12.7胸部CT:纵隔部分肿大淋巴结较前有所增大,两肺炎性病变较前缓解。
2019.12.11予以地塞米松诱导化疗后咳嗽、咳痰减轻,
12.12予以R-IVAC方案治疗,R 600mg d0+VP-16 90mg d1-5+IF0 2g d1-5+Ara-C 2.5g q12h。肺炎克雷伯菌++,给予复方新诺明抗感染,化疗后出现IV度骨髓抑制,粒细胞缺乏伴发热,给予比阿培南、伏立康唑抗感染。
2020.1.4胸部CT:双侧肺门及纵隔肿大淋巴结明显缩小,两肺炎性病变吸收。
2020.1.9予以G-CSF+普乐沙福动员干细胞,1.14采集干细胞。
1.10脑脊液生化:肌酸激酶6 U/L,脑脊液蛋白0.06g/L,脑脊液常规:潘氏:阳性,脑脊液细胞学:未找见肿瘤细胞。
1.11胸部CT:病变较前未见明确变化;脂肪肝样改变。
1.22予以R-IVAC方案治疗,R 600mg d0+VP-16 90mg d1-5+IF0 2g d1-5+Ara-C 2.5g q12h d1-2。化疗后出现IV度骨髓抑制,粒细胞缺乏,肺炎克雷伯菌++,给予复方新诺明、替加环素、伏立康唑抗感染。
2.24胸部CT:右肺新增少许斑片状影,余大致同前。
2.28予以R-IVAC方案治疗,剂量同前。化疗后出现IV度骨髓抑制,粒细胞缺乏,肺炎克雷伯菌++,给予复方新诺明、替加环素抗感染。
4.1省肿瘤医院行PET/CT:纵隔(4L、7、9区)及右侧肺门多发肿大淋巴结,代谢异常增高(较大者4.0*3.2cm,SUVmax22.5);右侧肱骨上段及左侧股骨头,代谢异常增高(SUVmax
16.2);右肺多发结节,代谢异常增高(较大者0.8cm,SUVmax8.2),符合淋巴瘤表现(Deauville评分5分);气管及支气管植入支架术后改变,未见代谢异常增高征象;余全身骨骼代谢弥漫性增高(SUVmax5.7),建议密切随访除外骨浸润;余未见明显代谢异常增高征象;左侧筛窦炎;双侧颈部、腋窝、余纵隔及腹股沟区多发小淋巴结,代谢不高,考虑多为非特异性改变;双侧甲状腺多发低密度小结节,代谢不高,考虑多为良性病变;脂肪肝;左侧第6腋肋骨质结构不连续,代谢轻度异常增高(SUVmax6.7),考虑骨折,请结合临床。
4.2省肿瘤医院骨髓细胞学:骨髓象增生活跃,骨髓小粒+,油滴+,粒:红=1.6:1;偶见幼稚淋巴细胞;巨核细胞见10个,颗粒巨8个,形态未见明显异常;红系增生骨髓象。
4.4(杭州艾迪康医学检验中心)骨髓免疫分型:各群细胞比例大致正常,粒细胞分化成熟,未见明显增生的幼稚细胞群,该免疫表型不具特异性;骨髓染色体G+R带核型分析:46,XY[20];骨髓病理:未见B淋巴瘤细胞累及。
4.4予以GEMOX方案治疗,吉西他滨1.2g d1、8+奥沙利铂150mg d1+来那度胺25mg d1-21。化疗后出现咳嗽、咳痰较前加重,黄脓痰;胸部CT:右上肺炎症较前有所吸收;右肺新增多发结节,肺部浸润可能,右下肺新增炎性病变;双侧肺门及纵隔境界欠清肿大淋巴结较前增大。化疗后III度骨髓抑制。
加了来那度胺后至今,肺部的新发病灶不但没缩小,做检查长大了2cm左右,另外上周开始,右边下额有神经痛,一阵阵的,并牵扯着头痛。主治医生说怀疑中枢侵犯或者骨头侵犯。

疑问
1、根据患者目前情况,请主任进行评估。
2、每次化疗后都出现比较重的骨髓抑制,请主任出具下一步的治疗方案,还有哪些方式可以选择?
3、目前主任那边是否可以收治?是否可以边隔离边治疗?考虑到进展迅速,不知道是去京医治还是留在当地。
4、此类患者预后如何?

答复
1、患者伯基特淋巴瘤,化疗8周期,持续未缓解,现肿瘤进展。
2、患者肺部感染始终未控制,化疗骨髓抑制严重,不耐受高剂量化疗,可考虑靶向药+化疗减瘤+CART治疗。
3、有针对性的靶向药,病理做二代测序,针对突变选靶向药,如无法做二代测序,只能盲目试用,如伊布替尼+BCL-2抑制剂+化疗。
4、化疗一般用高剂量MTX方案LMB89中的COPADM但因患者骨髓不耐受,伴肺部感染,也可试R-EPOCH方案(可酌情减量)+上述靶向药。
5、测CD20,CD19,CD22,CD30,PD-1,PD-L1,为CART做准备
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