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[医学前沿] R2-CHOP与R-CHOP:更多不一定更好

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发表于 2019-12-5 13:17:00 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京

在ROBUST和ECOG-ACRIN1412研究中影响来那度胺/R-CHOP在初治弥漫大B细胞淋巴瘤中效果的潜在因素


背景:


弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的标准一线治疗方案是R-CHOP。尽管为了进一步提高这个方案在各种亚型特别是活化B细胞亚型(ABC)中的有效率做出了各种努力,然而来自数个大样本随机研究的数据都未能显示出相对于标准治疗有显著的临床获益。最近,两项在弥漫大B细胞淋巴瘤上比较来那度胺/R-CHOP(R2-CHOP)和标准R-CHOP的研究得出了不同的结果。我们分析了这两项研究的数据,试图找到造成不同试验结果的原因,并确定能够从来那度胺的加入中获益的患者的特征。


方法:


这两项研究分别是1)ROBUST研究,一项国际、随机、双盲、安慰剂对照、III期研究,对比R2-CHOP和安慰剂/R-CHOP,以及2)ECOG-ACRIN 1412 (E1412)研究,一项仅在美国、随机、开放式、II期研究,比较R2-CHOP和R-CHOP。其它在试验设计上的关键不同包括剂量,亚型确定的时间和入组(两项研究都采用了NanoString技术做了基因表达谱)。R-CHOP在剂量上的不同只是泼尼松,在ROBUST中是100mg,第1-5天,在E1412中是100mg/m2,第1-5天。在来那度胺剂量和周期上的区别在于:ROBUST是15mg/天,第1-14天/21天(每个周期共210mg),在E1412中是25mg/天,第1-10天/21天(每个周期共250mg)。ROBUST研究仅纳入那些事先被确认的ABC亚型患者,而E1412研究则纳入所有符合条件的患者,之后再根据预先设定的ABC亚型的入组条件和权重回顾性的分析那些ABC亚型的患者。两项研究都只接收IPI≥ 2,ECOG PS 0-2,和分期II-IV期(E1412 包含II期大肿块> 10 cm的患者)。主要终点都是无进展生存(PFS; ROBUST采用独立中心评估,E1412是研究者自己评估)。次要终点包括无事件生存(EFS; 在ROBUST中是关键终点),总缓解率和完全缓解率,总生存率(OS),以及安全性。


结果:


ROBUST一共入组了570例 ABC,E1412入组了280例GCB,ABC和不可分型的DLBCL患者。患者情况基本相似,中位年龄分别是65岁/66岁,男性占比分别是58%/61%,ECOGPS 1-2分别是55%/63%。E1412研究中高危患者多一些:IPI 2 (42% ROBUST/34% E1412), IPI ≥ 3(58%/66%),III/IV期疾病 (87%/97%)。更重要的是,在从确诊到开始治疗的时间上有明显的不同:ROBUST的中位时间是31天(22%> 31天),E1412是21天。在ROBUST研究中,仅有6%的患者在确诊后两周内开始了治疗,而在E1412中这个比例是30%。两项研究在中位随访期约2.5年时,E1412达到了改善PFS的主要终点,对于所有患者,疾病进展/死亡的风险减低了34% (2年PFS:76% vs 70%),但是在ABC亚型患者中,2年PFS (71% vs 61%)或2年的OS(88% vs 76%)都没有显著改善。ROBUST未显示在ABC患者中在主要终点PFS (2年 PFS: 67% vs 64%) 或2年OS (79% vs 80%)上有改善。在每项研究的亚组分析比较R2-CHOP 和R-CHOP在PFS的改善上,提示某些基线指标可能让R2-CHOP组获益,包括:女性,高IPI评分(≥ 3),非大肿块疾病 (< 7 cm),以及IV期疾病。


结论:


尽管ROBUST研究采用了最先进的实时基因表达谱技术来预先确定ABC亚型DLBCL患者,实验室返回速度很快,但是样本提交做中心分析以及分期的过程中的一些延迟使得较多的低风险患者入组了研究。相比之下,E1412研究是回顾性的通过基因表达谱来确定细胞来源,因此让较多的高风险患者入组了研究,从确诊到治疗的时间相对更短,再加上其它一些区别(比如说较少的样本数,以及早期研究的性质),使得R2-CHOP比R-CHOP有所改善。我们所作的比较性的分析,对未来生物标记物驱动的临床试验的设计有深刻的意义,并且可以推动在DLBCL治疗上做更多的用新药与R-CHOP联合的临床试验。我们还将公布对其它因素,包括剂量强度及其与临床结局的关系的分析结果。

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 楼主| 发表于 2021-3-31 15:47:44 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
病理会诊:专家看切片
本帖最后由 橙色雨丝 于 2021-3-31 15:49 编辑
追晨曦 发表于 2021-3-31 14:21
雨丝大神,如果单用美罗华,算不算有指南支撑呢?虽然再治疗期间,在Rchop的基础上,多使用了来那度胺。
...

R-CHOP之后,美罗华维持,优于不维持,但只延长无进展生存期,不延长总生存期;再加上来那度胺,是否优于美罗华单药维持,不知道,就算延长无进展生存期,也有较大可能不延长总生存期,所以,对于低风险患者来说意义不大,对于高风险患者,可以尝试,但不做任何获益的承诺。
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 楼主| 发表于 2019-12-5 13:17:31 | 显示全部楼层 来自: 中国北京

解读:


两项非常相似的临床研究,却得出了相反的结论,两边的研究者估计都有些尴尬。从E1412研究来看,不管是什么亚型,在PFS上的风险比(HR)是0.67,在R-CHOP的基础上加入来那度胺后把疾病进展/死亡的风险降低了34%,听起来简直是巨大的差距,不过2年的PFS对比其实只是76%对70%,差距没有那么大。而在ROBUST研究中针对最有希望获益的ABC亚型,根本就没有观察到有多大区别,基本上否定了当初II期研究阶段的结论。现在大家都在做各种亚组分析,试图找到具体的原因。抛开两项研究在来那度胺剂量和周期上的差异不谈,似乎决定性的因素是患者的基线情况,看起来R2-CHOP有可能可以让高危患者获益,但其中还不包括原本被认为比较难治的大肿块患者。另外,即使采纳E1412研究的结论,R2-CHOP也只是带来了PFS上的获益,而在OS上的获益还不明确,因为p值大于0.05。总的来说,改善R-CHOP,仍然是任重道远。据悉,把来那度胺加入到免疫化疗中作为弥漫大B细胞淋巴瘤治疗手段,已经不再是国际上的研究热点。

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发表于 2019-12-5 14:20:09 | 显示全部楼层 来自: 中国广东佛山
悲催!我们刚刚在12月1号的四疗把R-CHOP换成了 R2-CHOP,今天是第五天服用来那度胺。但是我们第四疗有一个非常明显的与前三疗不一样的变化就是:化疗后仅仅只有当天晚上稍微感到疲乏,睡一觉起来之后, 就没有什么感觉了,到现在第五天了, 感觉自己就像一个正常人一样了,每天还可以快步走差不多一万步, 吃饭也都正常,状态好到我弟弟自己都担心, 是不是出现耐药了, 怎么突然间完全没有不舒服的感觉了?之前的三疗, 基本上化疗后直到第十天, 都是各种副作用, 疲乏,恶心,牙痛等等。请教雨丝老师, 这样的反应是正常的吗?这个变化会不会跟这个来那度胺有关系呢 ?
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 楼主| 发表于 2019-12-5 15:46:18 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
林达 发表于 2019-12-5 14:20
悲催!我们刚刚在12月1号的四疗把R-CHOP换成了 R2-CHOP,今天是第五天服用来那度胺。但是我们第四疗有一个 ...

不能根据主观感觉做下任何结论。
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发表于 2019-12-5 16:01:48 | 显示全部楼层 来自: 中国广东
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发表于 2019-12-5 16:07:10 | 显示全部楼层 来自: 中国广东佛山
本帖最后由 林达 于 2019-12-9 13:10 编辑
橙色雨丝 发表于 2019-12-5 15:46
不能根据主观感觉做下任何结论。

雨丝老师的答复总是这么冷静而又理性!这些往往又是我们患者和家属最缺乏的,谢谢您!
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 楼主| 发表于 2019-12-5 16:12:40 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
133205203 发表于 2019-12-5 16:01
大神,我爸爸查了弥漫大B,ipi3分,本来rcdop前两个检查之后小了很多,很好,可是第三个化疗开始前脖子上的 ...

有没有用,试了以后才知道。
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发表于 2019-12-5 19:50:00 | 显示全部楼层 来自: 中国福建
133205203 发表于 2019-12-5 16:01
大神,我爸爸查了弥漫大B,ipi3分,本来rcdop前两个检查之后小了很多,很好,可是第三个化疗开始前脖子上的 ...

我妈就用了,脖子就没怎么大了,不知道是不是换方案带来的获益,我只是想说值得一试
尽人事听天命
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发表于 2019-12-5 21:29:02 | 显示全部楼层 来自: 中国山东济南
我们非生发弥漫大B大肿块,中期评估只剩一处高代谢残留,5疗加了来拿,身体没有任何特殊反应,但8疗前pet进展了
所愿仅山海。
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发表于 2019-12-7 10:05:03 | 显示全部楼层 来自: 中国广东广州
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发表于 2020-6-7 14:48:34 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
雨丝大神您好,我母亲66岁,去年7月发现肠系膜根部有一侵袭性淋巴瘤,大概1个月长1厘米,行B超穿刺免疫组化分析为侵袭性弥漫大B生发中心型,不排除滤泡转,经5个疗程已经CR,大夫告知最好两年R2维持治疗(每两个月一次),看您的文章说R2对弥漫大B或滤泡转大B的维持治疗现在还没有充足的证据支持,现有以下疑问,盼回复:
1. 图片1可以判断是滤泡转弥漫大B么?
2. 需要两年的R2维持治疗么?
3. 母亲的肠系膜根部的林巴瘤有多大概率会侵犯中枢系统?
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发表于 2020-7-13 10:14:31 | 显示全部楼层 来自: 中国广东深圳
您好,刚刚百度到您的关于R2 CHOP  与R choP 方案的对比。我父亲今年65岁,刚做完第一次R2 CHOP方案的化疗。他是双达标的淋巴瘤,原本在结肠,已扩散到肝部。中山大学附属肿瘤医院看的医生,说是晚期,治愈率只有10%,而用这个新的R2方案可以到40%  。然而看了您的发贴,好像这两者之前的差异并没有这么大。
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 楼主| 发表于 2020-7-13 13:38:40 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
李雪雪 发表于 2020-7-13 10:14
您好,刚刚百度到您的关于R2 CHOP  与R choP 方案的对比。我父亲今年65岁,刚做完第一次R2 CHOP方案的化疗 ...

当然没有这么大,如果真的有这么大的差异,来那度胺早就该拿下弥漫大B的适应症了,然而目前看起来基本上没有这种可能性。
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发表于 2020-7-13 14:34:50 | 显示全部楼层 来自: 中国广东深圳
感谢您的回复,我们目前纠结中。医生让化疗两个疗程看有无效果,如果治疗无效说是只有半年时间。我想请问下,这样的话后期还有必要化疗吗,化疗的老人家也很受罪。能否中医维持呢。不好意思,麻烦您。
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 楼主| 发表于 2020-7-13 16:20:15 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
李雪雪 发表于 2020-7-13 14:34
感谢您的回复,我们目前纠结中。医生让化疗两个疗程看有无效果,如果治疗无效说是只有半年时间。我想请问下 ...

是否化疗敏感,只有做了才知道。
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2023-2-2
发表于 2020-7-14 10:48:48 | 显示全部楼层 来自: 中国上海
雨丝老师, 请问骨穿报告说骨髓增生尚活跃 粒红巨三系增生尚活跃 血小板散在或成簇可见 髓片中可见幼淋细胞5%
这是好还是不好? 我们本决定暂时不做自移 PET CT 评估第六次后还是2
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 楼主| 发表于 2020-7-14 11:12:15 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
9678 发表于 2020-7-14 10:48
雨丝老师, 请问骨穿报告说骨髓增生尚活跃 粒红巨三系增生尚活跃 血小板散在或成簇可见 髓片中可见幼淋细胞 ...

幼淋偏高。
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发表于 2020-7-16 09:11:47 | 显示全部楼层 来自: 中国广东深圳
李雪雪 发表于 2020-7-13 14:34
感谢您的回复,我们目前纠结中。医生让化疗两个疗程看有无效果,如果治疗无效说是只有半年时间。我想请问下 ...

R2 chop 化疗后,出院打了长效升白,但是第五天白细胞就降到2.7了,打了两天的短效升白,今天复查还不到2,还得继续打升白。想请问雨丝大神,白细胞降低是化疗后都有的反应,还是使用来那度胺的反应呢。
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发表于 2020-7-16 09:12:52 | 显示全部楼层 来自: 中国广东深圳
橙色雨丝 发表于 2020-7-13 16:20
是否化疗敏感,只有做了才知道。



R2 chop 化疗后,出院打了长效升白,但是第五天白细胞就降到2.7了,打了两天的短效升白,今天复查还不到2,还得继续打升白。想请问雨丝大神,白细胞降低是化疗后都有的反应,还是使用来那度胺的反应呢。
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 楼主| 发表于 2020-7-16 14:04:53 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
李雪雪 发表于 2020-7-16 09:12
R2 chop 化疗后,出院打了长效升白,但是第五天白细胞就降到2.7了,打了两天的短效升白,今天复查还不 ...

化疗和来那度胺都有。
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